Gminne Centrum Kultury i Bibliotek  w Iwanowicach                

WNIOSEK O PRZYZNANIE PATRONATU NA REALIZACJĘ PRZEDSIĘWZIĘCIA – PROJEKTU (2018 r.)

........................................................                                Iwanowice Włościańskie,……………………………
organizator przedsięwzięcia - projektu                             

……………………………………
adres

……………………………………
telefon

Gminne Centrum Kultury i Bibliotek  w Iwanowicach                
Iwanowice Włościańskie 99; 32-095 Iwanowice 

1. 
Wnioskodawca (nazwa)		
2. 
Adres wnioskodawcy		
3. 
REGON, NIP		
4. 
Nazwa przedsięwzięcia - projektu	

5. 
Opis przedsięwzięcia - projektu	

	
6. 
Cel przedsięwzięcia - projektu	

	
7. 
Charakter przedsięwzięcia - projektu	  Kultura             Promocja

 Oświata             Inne………………

  Sport
	
8. 
Forma przedsięwzięcia - projektu	  Festyn            Konferencja

  Konkurs         Zawody

  Koncert

  Inna  (opis) ………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………..	
9. 
Zasięg terytorialny  przedsięwzięcia - projektu	

 Sołectwo  jakie .......................................................................

 Gmina Iwanowice 

10.  
Potencjalni odbiorcy, do których kierowane jest przedsięwzięcie - projekt (grupa docelowa)	

	
11. 
Przewidywana liczba uczestników	
 do 20 osób                   

 od 20 do 50 osób

 od 50 do 100

 ponad 100 osób	

12. 
Czy przedsięwzięcie - projekt jest organizowane cyklicznie? 
Jeżeli tak, to od kiedy?
	 TAK   NIE                Od kiedy.......................................................................	

13. 
Jeżeli przedsięwzięcie-projekt jest cykliczny, 
jakimi dotacjami były objęte poprzednie edycje?

14. 
Planowane przedsięwzięcie-projekt będzie objęty innymi dotacjami lub wkładem własnym (w tym rzeczowym)	Opis jakimi………………………..	

15. 
Czy są przewidziane opłaty   związane z uczestnictwem
w przedsięwzięciu - projekcie?
(bilety, opłaty za powierzchnię wystawienniczą itp.)
	 TAK     Cena biletu wstępu   .........................................................
 NIE          	

16.
Termin

17.
Miejsce

18.
Lista ewentualnych sponsorów		
19.
Załączniki	
 Program przedsięwzięcia-projektu                  

 Pismo przewodnie

 Inne   ..............................................................................................	
20.
Osoba odpowiedzialna z ramienia organizatora – kontakt: telefon, e-mail		

21.
Informacja w jakich materiałach będzie zamieszczony herb i/lub logo Gminy Iwanowice  oraz informacja o wsparciu GCKiB  Iwanowice 

 Herb Gminy  ( jakie materiały)……………………………………………………………….	

Podpis wnioskodawcy